A depressão é uma das condições de saúde mais comuns do mundo — e uma das mais tratáveis. Ainda assim, só uma parte das pessoas que precisam recebe um tratamento adequado. Este guia existe para mudar isso do seu lado: explicar, em português claro, o que a depressão é, quais são as opções reais de tratamento e como você participa das decisões sobre o próprio cuidado.
Você não precisa ler tudo. Use o sumário acima para ir direto ao que interessa agora. E lembre: nenhuma informação aqui substitui uma consulta. Ela serve para você chegar à consulta com boas perguntas.
Este documento organiza as recomendações do Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT 2023) para o manejo do transtorno depressivo maior (TDM) em adultos, no formato pergunta–resposta das oito questões originais. As recomendações combinam nível de evidência com suporte clínico (consenso de especialistas sobre segurança, tolerabilidade e viabilidade), organizando-se por linhas de tratamento. O texto prioriza aplicabilidade clínica; a íntese completa e a lista de referências estão nas diretrizes originais.
Uma intervenção com evidência Nível 1 pode ser rebaixada de linha por questões de segurança ou tolerabilidade. Primeira linha = Nível 1 ou 2 + suporte clínico.
Avaliação e diagnóstico
O primeiro passo do cuidado é uma boa avaliação — nunca começa pelo remédio.
Depressão não é fraqueza nem falta de força de vontade. É uma condição médica, com causas biológicas, psicológicas e sociais que se combinam de formas diferentes em cada pessoa. Por isso a avaliação olha para você por inteiro: os sintomas atuais, sua história de vida, o que anda acontecendo ao redor e a sua segurança.
O que aumenta o risco de depressão
Alguns fatores não dependem de você (histórico familiar de depressão, experiências difíceis na infância). Outros podem mudar ao longo da vida e às vezes dá para trabalhá-los: sono ruim e insônia, uso de álcool e outras substâncias, doenças físicas em curso, estresse intenso no trabalho ou nas relações, luto prolongado, vida muito sedentária e muito tempo de tela.
Muitos serviços usam um questionário curto de duas perguntas (o PHQ-2), sobre humor deprimido e perda de interesse nas últimas duas semanas. Se ele dá positivo, costuma vir um questionário um pouco maior (o PHQ-9). Eles ajudam a detectar, mas não fecham diagnóstico sozinhos — a conversa com o profissional é o que confirma.
Exames de sangue: preciso de todos?
Na maioria das vezes, não. Dois exames baratos — hemograma e TSH (tireoide) — ajudam a descartar anemia e problema de tireoide, que podem imitar a depressão. Outros exames só entram quando a sua história indica. Tomografias e eletroencefalograma não são de rotina.
O TDM é heterogêneo. Uma avaliação personalizada, ancorada em DSM-5-TR ou CID-11, deve contemplar sintomas emocionais, cognitivos e somáticos, além de fatores de vulnerabilidade e resiliência ao longo da vida, com informação colateral sempre que possível e atenção à diversidade etnocultural. História de maltrato infantil e experiências traumáticas nem sempre são espontaneamente relatadas — investigue com sensibilidade.
| Estáticos, não modificáveis | Dinâmicos, potencialmente modificáveis |
|---|---|
| Sexo feminino | Doenças médicas crônicas e não psiquiátricas |
| História familiar de transtornos do humor | Comorbidades psiquiátricas (sobretudo ansiedade) |
| Eventos adversos / maltrato na infância | Transtornos por uso de álcool e substâncias |
| Morte do cônjuge | Insônia, trabalho noturno |
| Períodos de mudança hormonal (puerpério, perimenopausa) | |
| Estressores recentes, iniquidade de renda, luto, bullying/cyberbullying, disforia de gênero, sedentarismo/tempo de tela |
Rastreamento: quem e como
Até 60% dos casos de TDM não são reconhecidos na atenção primária. A CANMAT recomenda rastrear com escala validada (PHQ-2 seguido de PHQ-9) em pessoas com fatores de risco, desde que haja recursos para avaliação diagnóstica e tratamento subsequentes N2. O PHQ-2 positivo (≥2) seguido de PHQ-9 positivo (≥10) tem sensibilidade semelhante e melhor especificidade que o PHQ-9 isolado.
Triagens positivas não são diagnósticas e exigem avaliação completa. Riscos potenciais do rastreamento incluem estigma e tratamento desnecessário de falsos-positivos.
Workup médico e exames complementares
Hemograma e TSH ajudam a excluir anemia e disfunção tireoidiana como causas tratáveis N4. Demais exames apenas quando história/exame sugerem (ex.: testosterona, vitamina D) ou em comorbidades. Sem evidência para ECG, EEG ou neuroimagem de rotina — apenas com indicação clínica (ex.: ECG em cardiopatas sob fármacos que prolongam QTc; neuroimagem diante de sinais neurológicos, declínio cognitivo persistente ou depressão de início tardio).
Especificadores, dimensões sintomáticas e TDP
Especificadores de episódio (melancólico, atípico, psicótico, catatônico, ansioso, misto) e de curso (padrão sazonal, início periparto) têm valor descritivo e prognóstico, mas pouca utilidade para escolha de tratamento — exceto características psicóticas e padrão sazonal. Dimensões não codificadas no DSM-5-TR podem guiar melhor a seleção: disfunção cognitiva, distúrbio do sono, sintomas somáticos (dor, energia, fadiga) e anedonia.
Cerca de 20–30% dos episódios têm curso crônico (>2 anos). No DSM-5-TR isso entra como transtorno depressivo persistente (TDP). Comparados a episódios episódicos, pacientes com TDP respondem menos e alcançam menos remissão — o manejo deve seguir o quadro de depressão difícil de tratar (ver Q7), com foco em qualidade de vida e funcionamento.
Acesso para grupos que merecem equidade
A prevalência de TDM é maior em populações racializadas, indígenas, de minorias de gênero e certas populações religiosas, com subutilização reconhecida dos serviços. Barreiras: custo, crenças culturais, estigma, barreiras linguísticas, distribuição geográfica desigual. Estratégias: rastreamento, cuidado culturalmente competente e colaborativo, e intervenções digitais adaptadas N3. Abordagens sensíveis ao trauma são indicadas, p.ex., para pacientes indígenas.
Princípios do tratamento
Objetivos, segurança, preferências, estilo de vida e quem cuida.
O tratamento tem duas grandes fases. Na fase aguda (mais ou menos 8 a 16 semanas), o objetivo é cuidar da sua segurança e reduzir os sintomas até você se sentir bem de novo — o que chamamos de remissão. Na fase de manutenção (de 6 a 24 meses, às vezes mais), o objetivo é consolidar essa melhora, recuperar o funcionamento e a qualidade de vida, e prevenir que o quadro volte.
Ficar sem sintomas é importante — mas não é a única meta. Voltar a viver bem, trabalhar, se relacionar e sentir prazer conta tanto quanto.
Sua preferência importa de verdade
Existem muitas opções com boa evidência: mudanças de estilo de vida, psicoterapia, medicação, neuromodulação e alguns tratamentos complementares. A decisão é compartilhada — o profissional explica como cada opção funciona, os prós e contras, e vocês combinam um plano que faça sentido para os seus valores. Você pode e deve fazer perguntas.
Estilo de vida ajuda
- Exercício: atividade supervisionada, leve a moderada, 30–40 min, 3–4× por semana, por pelo menos 9 semanas, funciona como tratamento de primeira linha na depressão leve.
- Sono: restaurar um sono de qualidade é objetivo central. Higiene do sono e uma terapia específica para insônia (TCC-I) ajudam.
- Luz: a fototerapia (luz branca de 10.000 lux, 30 min pela manhã) é primeira linha na depressão sazonal de inverno.
- Alimentação: um padrão saudável, rico em frutas, vegetais e fibras, contribui.
Mantêm-se as duas fases (aguda e manutenção). Objetivos gerais: remissão sintomática, recuperação funcional, restauração da qualidade de vida e prevenção de recorrência, assegurando segurança e aceitabilidade. Psicoeducação e autogestão são integrais N1. A remissão é alvo intermediário importante, mas pacientes frequentemente valorizam funcionamento e qualidade de vida acima da ausência de sintomas.
| Fase | Duração | Objetivos e ações centrais |
|---|---|---|
| Aguda | ~8–16 semanas, até a remissão | Avaliar risco de suicídio e definir cenário (ambulatorial × internação); plano de segurança; estabelecer aliança; psicoeducação; implementar tratamento baseado em evidência; monitorar tolerabilidade, adesão e resposta. |
| Manutenção | ~6–24 meses (ou mais) | Manter remissão; tratar sintomas residuais; restaurar funcionamento; prevenir recorrência (psicoeducação para sinais precoces, monitorar efeitos de longo prazo, promover resiliência); consolidar ganhos na descontinuação. |
Decisão compartilhada e preferência do paciente
Meta-análises indicam que a decisão compartilhada pode não alterar significativamente adesão ou desfecho sintomático, mas aumenta conhecimento, comunicação e satisfação. A CANMAT recomenda incorporar elementos de decisão compartilhada para melhorar a experiência de cuidado N2. Considerar preferências junto a fatores clínicos ao selecionar tratamentos.
Custo e cobertura influenciam decisões, sobretudo para psicoterapia, neuromodulação e infusões. Conhecer custos e cobertura do paciente é parte do planejamento N3.
Intervenções de estilo de vida (Tabela 2.4)
| Linha | Intervenção | Evidência |
|---|---|---|
| 1ª | Exercício supervisionado (leve-moderado, 30–40 min, 3–4×/sem, ≥9 sem) para EDM leve | N1 |
| 1ª | Fototerapia (10.000 lux, 30 min/dia) para EDM sazonal de inverno | N1 |
| 2ª | Fototerapia para EDM leve não sazonal | N2 |
| 2ª | Exercício adjuntivo para EDM moderado | N2 |
| 2ª | Fototerapia adjuntiva para EDM moderado não sazonal | N2 |
| 2ª | Higiene do sono adjuntiva e TCC-I | N3 |
| 3ª | Dieta saudável / dieta mediterrânea adjuntiva | N3 |
| 3ª | Privação de sono adjuntiva (terapia de vigília) | N3 |
Probióticos: evidência insuficiente. Cautela: privação de sono pode precipitar (hipo)mania em suscetíveis.
Modelos de entrega do cuidado
Cuidado escalonado (stepped care): tratamentos sequenciais de intensidade crescente conforme necessidade. Cuidado estratificado: pacientes emparelhados inicialmente à intensidade e complexidade de suas necessidades. Ambos são eficazes e custo-efetivos N1. Cuidado colaborativo (gestores de caso + atenção primária + especialistas) reduz sintomas depressivos e ideação suicida, especialmente em comorbidades médicas e grupos de baixa renda N1.
O risco de suicídio é maior em quem tem depressão, e por isso avaliar esse risco e montar um plano de segurança é parte central do cuidado — não algo para ter vergonha. Se você está pensando em se machucar ou em morrer, procure ajuda agora. No Brasil, o CVV — Centro de Valorização da Vida atende 24h pelo telefone 188 e pelo site cvv.org.br. Em emergência, procure um pronto-socorro. Falar sobre isso com um profissional é seguro e é o primeiro passo para proteger você.
O risco de tentativa de suicídio no TDM é cerca de 5× o da população geral. A avaliação de risco deve ser rotina, focada em compreender a base da ideação/comportamento, forças e fatores protetores mobilizáveis para o plano de segurança, e mudanças previsíveis. Fatores históricos/demográficos (sexo masculino, idade avançada, história familiar) associam-se à sobrerrepresentação em mortes por suicídio, mas não são úteis para estratificar risco individual. Escalas têm baixa sensibilidade/valor preditivo — usar apenas junto ao julgamento clínico. O mês após iniciar e após interromper um antidepressivo são períodos de risco aumentado. No Brasil: CVV 188 (24h) e cvv.org.br.
Tabela 2.2 · Fatores de risco modificáveis para suicídio no TDM
Sintomas e eventos de vida
- Ideação suicida com plano bem desenvolvido e/ou intenção de agir
- Desesperança, ansiedade, impulsividade, sintomas psicóticos
- Eventos estressores (estresse financeiro, vitimização)
Condições comórbidas
- Transtorno de estresse pós-traumático
- Transtornos por uso de substâncias (especialmente álcool)
- Transtornos de personalidade comórbidos (especialmente cluster B)
- Transtornos do sono
- Condições dolorosas crônicas (enxaqueca, artrite)
Tabela 2.3 · Plano de segurança (adaptado de Hawton et al., 2022)
Como se escolhe o tratamento
Psicoterapia, medicação, ou os dois — depende da gravidade, da segurança e de você.
Não existe um único tratamento certo para todo mundo. A escolha leva em conta a gravidade do episódio, o risco de segurança, o que já funcionou (ou não) em episódios anteriores, a disponibilidade e a sua preferência.
Um jeito simples de entender por gravidade
- Leve: psicoterapia e medicação funcionam de forma parecida. Se a psicoterapia estiver acessível, ela costuma ser preferida por ter menos riscos. Exercício e algumas opções complementares também podem entrar.
- Moderada: a escolha principal é entre psicoterapia estruturada e antidepressivo — as duas com melhor evidência. A combinação das duas também é uma opção.
- Grave: geralmente combina-se antidepressivo com psicoterapia. Com sintomas psicóticos, associa-se um antipsicótico. Em situações muito graves ou de risco de vida, a eletroconvulsoterapia (ECT) pode ser a primeira opção.
Antidepressivos não causam dependência no sentido das drogas de abuso, mas o corpo se adapta — por isso não se para de repente. O efeito completo costuma levar algumas semanas. Nas primeiras semanas, o profissional deve acompanhar de perto, inclusive porque uma parcela de pessoas (especialmente jovens) pode sentir aumento de pensamentos ruins no início. Isso é um sinal para procurar ajuda, não para desistir sozinho.
Quantas sessões de terapia?
A maior parte da melhora acontece nas primeiras sessões. Para uma psicoterapia de primeira linha, a dose que costuma funcionar para a maioria é de 12 a 16 sessões. Sessões duas vezes por semana tendem a dar resultados melhores que uma vez por semana no início.
A escolha inicial é colaborativa, baseada primariamente na gravidade, mas considerando resposta em episódios prévios, preferência e disponibilidade. Há evidência mais forte para eficácia e segurança de farmacoterapia e psicoterapia do que para exercício, medicina complementar e intervenções digitais.
| Gravidade | Recomendações-resumo |
|---|---|
| Leve (baixo risco) | Psicoterapia e farmacoterapia com benefícios semelhantes N1; psicoterapia preferida (se acessível) por menos riscos N4. Exercício, certos tratamentos complementares ou DHIs guiadas como monoterapia, se preferidos. |
| Moderada (risco baixo-moderado) | Escolha inicial entre farmacoterapia e psicoterapia N1. Farmacoterapia levemente mais eficaz em humor deprimido, culpa, ideação, ansiedade e somáticos na fase aguda N2; TCC levemente mais eficaz em 6–12 meses N2. Combinação pode ser considerada N1. |
| Grave (risco moderado-alto) | Sem psicose: combinar farmacoterapia + psicoterapia N2. Com psicose: antidepressivo + antipsicótico N2. Situações muito graves / risco de vida: considerar ECT como primeira opção N3. |
Psicoterapias — linhas de tratamento (Tabela 3.2)
| Linha | Psicoterapia | Evidência |
|---|---|---|
| Primeira linha | ||
| 1ª | Terapia cognitivo-comportamental (TCC) | N1 |
| 1ª | Terapia interpessoal (TIP) | N1 |
| 1ª | Ativação comportamental (AC) | N1 |
| Segunda linha | ||
| 2ª | CBASP (sistema cognitivo-comportamental de análise) | N2 |
| 2ª | Terapia cognitiva baseada em mindfulness (MBCT) | N2 |
| 2ª | Terapia de resolução de problemas (PST) | N2 |
| 2ª | Psicoterapia psicodinâmica breve (STPP) | N2 |
| 2ª | Tratamento transdiagnóstico dos transtornos emocionais | N2 |
| Terceira linha | ||
| 3ª | Terapia de aceitação e compromisso (ACT) | N3 |
| 3ª | Psicoterapia psicodinâmica de longo prazo (PDT) | N3 |
| 3ª | Terapia metacognitiva (MCT) | N3 |
| 3ª | Entrevista motivacional (EM) | N3 |
TCC, TIP e AC são primeira linha. A TCC é eficaz em formatos individual, grupo e telefone/digital. Dose ótima de primeira linha: 12–16 sessões N2. Sessões 2×/semana > 1×/semana N2. Meta-análise sugere que TCC reduz pela metade novas tentativas em quem tentou suicídio nos 6 meses anteriores.
Antidepressivos — linhas e doses (Tabela 3.3)
31 antidepressivos disponíveis, 17 de primeira linha por evidência robusta em ECRs placebo-controlados N1. A primeira escolha pode ser qualquer um dos de primeira linha, considerando eficácia, perfil de efeitos adversos, apresentação clínica, custo e preferência.
| Antidepressivo | Dose diária | Mecanismo |
|---|---|---|
| Primeira linha (todos N1) | ||
| Citalopram | 20–40 mg | ISRS |
| Escitalopram | 10–20 mg | ISRS |
| Fluoxetina | 20–60 mg | ISRS |
| Fluvoxamina | 100–300 mg | ISRS |
| Paroxetina | 20–50 mg | ISRS |
| Sertralina | 50–200 mg | ISRS |
| Desvenlafaxina | 50–100 mg | IRSN |
| Duloxetina | 60–120 mg | IRSN |
| Levomilnaciprano | 40–120 mg | IRSN |
| Venlafaxina-XR | 75–225 mg | IRSN |
| Bupropiona | 150–450 mg | IRND |
| Mirtazapina | 30–60 mg | Antag. α₂ / 5-HT₂ |
| Vilazodona | 20–40 mg | ISR; agonista 5-HT1A |
| Vortioxetina | 10–20 mg | ISR; multimodal serotonérgico |
| Agomelatina* | 25–50 mg | Agonista MT1/MT2; antag. 5-HT₂ |
| Mianserina* | 30–90 mg | Antag. α₂ / 5-HT₂ |
| Milnaciprano* | 50–200 mg | IRSN |
| Segunda linha | ||
| Tricíclicos (amitriptilina, clomipramina, nortriptilina, imipramina, etc.) | variável | ADT |
| Moclobemida | 150–600 mg | RIMA |
| Trazodona | 150–400 mg | ISR; antag. 5-HT₂ |
| Quetiapina | 150–300 mg | Modulador multi-receptor |
| Dextrometorfano-bupropiona* | 45/105–90/210 mg | Antag. NMDA; IRND; agonista σ-1 |
| Terceira linha | ||
| Fenelzina, tranilcipromina | — | IMAO irreversível |
| Reboxetina* | 8–12 mg | IRN |
*Não disponível no Canadá — verificar disponibilidade/regulação local. Doses conforme bulas; na prática clínica podem-se usar doses abaixo/acima da faixa. Em rede de meta-análise (Cipriani 2018), agomelatina, escitalopram e vortioxetina mostraram vantagem considerando eficácia e aceitabilidade em conjunto N2; diferenças, contudo, são pequenas (5–10 pontos percentuais).
Escolha por dimensão sintomática e especificadores (Tabela 3.6)
- Ansiosa / atípica / melancólica: qualquer antidepressivo de 1ª linha.
- Características mistas: antidepressivo de 1ª linha com monitoramento de ativação e switch (hipo)maníaco; manejo com psiquiatra N3. Lurasidona como 2ª linha N2.
- Psicóticas: antidepressivo de 1ª linha + antipsicótico atípico N2.
- Catatônicas: benzodiazepínico + antidepressivo de 1ª linha.
- Disfunção cognitiva: vortioxetina N1; bupropiona, duloxetina, ISRSs (2ª linha).
- Distúrbio do sono: agomelatina N1; mirtazapina, quetiapina-XR, trazodona (2ª linha).
- Sintomas somáticos: duloxetina (dor) / bupropiona (fadiga) N1; outros IRSNs (dor), ISRSs (fadiga).
Segurança, interações e populações especiais (Q3.j)
- ISRS: risco modesto de fraturas/quedas em idosos; fluoxetina e paroxetina inibem CYP2D6; fluvoxamina inibe CYP1A2/2C19/3A4. ISRS + AINE ↑ sangramento GI (mitigado por IBP); ISRS + diurético ↑ hiponatremia.
- QTc: citalopram tem risco (baixo na prática); escitalopram sem risco clinicamente relevante.
- Hepatotoxicidade: maior risco com agomelatina, bupropiona, duloxetina, nefazodona (agomelatina exige monitorar TGO/TGP).
- Idade: <25 anos ↑ acatisia/agitação/agressividade (favorece fluoxetina ou agomelatina) N2; >65 anos ↑ sangramento GI, hiponatremia, dano hepático, QTc N3.
- Overdose: ADTs têm risco de vida em overdose; preferir ISRS em risco de superdosagem N4.
- IMAO: risco de síndrome serotoninérgica e crise hipertensiva; reservados como 3ª linha, com orientação dietética e de interações N3.
Farmacogenética, biomarcadores, comorbidades e cultura
Farmacogenética: meta-análises mostram resposta/remissão superiores vs. cuidado usual, com tamanhos de efeito modestos (4,6–7,2 pp) e risco de viés; a CANMAT não recomenda uso de rotina N2, mas pode ser útil em efeitos adversos incomuns a doses baixas ou resposta pobre a doses terapêuticas.
Biomarcadores (inflamatórios, EEG): sem recomendação de uso de rotina N2.
Comorbidades: pior resposta a antidepressivos com comorbidade N3, mas antidepressivos permanecem indicados — mais eficazes que placebo em 27 condições médicas N2. TCC recomendada com transtorno de personalidade concomitante (16–20 sessões) N2 e com ansiedade/uso de substâncias/TDAH N2.
Cultura/religião: adaptações culturais e religiosas das psicoterapias baseadas em evidência, quando disponíveis e apropriadas N3.
Medicina complementar e alternativa (Tabela 3.7)
Nenhum tratamento complementar atinge nível comparável a psicoterapia/farmacoterapia de 1ª linha para depressão moderada a grave. Considerar isolados só na depressão leve; como adjuntos na moderada.
- Hipérico (erva-de-são-joão): 1ª linha em EDM leve N1; 2ª em moderado N2. Cautela: indutor de CYP3A4 e risco serotoninérgico com ISRS/IRSN.
- Acupuntura: 2ª linha (leve; adjuntiva no moderado) N2.
- L-metilfolato adjuntivo: 2ª linha (leve-moderado) N2.
- SAM-e, DHEA, ômega-3, açafrão/lavanda/roseroot: 3ª linha (leve) N3.
Saúde digital: apps e programas online
Ferramentas digitais podem ajudar — mas com escolha cuidadosa.
Apps e programas online de saúde mental podem ser úteis, sobretudo em quadros leves a moderados. Muitos usam técnicas de terapias que funcionam, como TCC e ativação comportamental. Mas há milhares deles, e poucos foram realmente testados. Alguns coletam e vendem seus dados.
- Ele usa técnicas com base científica e foi testado?
- A política de privacidade é clara? Meus dados podem ser vendidos?
- Posso apagar meus dados quando quiser?
- O que ele faz se eu estiver em crise?
Programas com acompanhamento de um profissional ou orientador (guiados) costumam funcionar melhor que os que você usa totalmente sozinho. Vale conversar com seu profissional sobre qual usar e compartilhar com ele o que você registra.
DHIs (intervenções digitais em saúde) são úteis em depressão leve a moderada; sintomas graves (baixa motivação, disfunção cognitiva) prejudicam o engajamento — que já cai naturalmente (menos de 1/3 seguem usando após 6 semanas). DHIs guiadas > autodirigidas N2. Eficácia é o critério principal; privacidade/segurança são frequentemente inadequadas.
| Linha | Intervenção | Evidência |
|---|---|---|
| 1ª | TCC pela internet (iCBT) guiada, adjuntiva, para EDM leve-moderado | N1 |
| 1ª | iCBT guiada para EDM leve | N2 |
| 2ª | DHIs autodirigidas, adjuntivas, com orientação do clínico (leve-moderado) | N3 |
| 2ª | Ativação comportamental pela internet (iBA) guiada (leve-moderado) | N3 |
| 3ª | DHIs autodirigidas para EDM leve quando não há outra intervenção disponível | N3 |
| — | Chatbots e agentes conversacionais | Evidência insuficiente |
Avaliação de DHIs: eixos-chave (Tabela 4.1)
- Eficácia: técnicas baseadas em evidência; testado na mesma população; avaliações do mundo real; revisão por fontes credíveis.
- Privacidade/segurança: política clara; autenticação; que dados coleta; se podem ser apagados; se são compartilhados/vendidos.
- Riscos: atrasa avaliação adequada? Dá conselhos inconsistentes? Política de supervisão? Procedimento em crise?
- Acesso: custos; barreiras da exclusão digital; acessibilidade; tempo; relatórios compartilháveis com o clínico.
Frameworks: Mindtools.io (escala Enlight); base MIND (Beth Israel Deaconess). Chatbots com IA seguem em estágio inicial, com risco de respostas inadequadas — evidência insuficiente para tratamento do TDM.
Acompanhar o tratamento
Medir para não navegar às cegas — o cuidado guiado por medidas.
Escalas curtas preenchidas de tempos em tempos (o chamado "cuidado guiado por medidas") ajudam você e o profissional a enxergar se o tratamento está funcionando — às vezes a melhora é gradual e passa despercebida. Você preenche, veem juntos os resultados e ajustam o plano. Não é sobre reduzir você a um número: é uma ferramenta para a conversa, não um substituto dela.
- Melhora precoce: queda de ~20% ou mais nos sintomas nas primeiras 2 a 4 semanas — bom sinal de que o caminho está certo.
- Resposta: melhora de 50% ou mais em relação ao início.
- Remissão: sintomas quase ausentes — o alvo da fase aguda.
Se em cerca de 4 semanas não houver nenhuma melhora, isso costuma ser um sinal para o profissional considerar ajustar a dose ou trocar a medicação. Por isso o acompanhamento próximo no início faz diferença.
O cuidado guiado por medidas (MBC) tem três componentes: aplicar escalas validadas, revisá-las com o paciente e integrá-las ao julgamento clínico para decisão compartilhada. Melhora adesão e desfechos, especialmente na farmacoterapia N2; identifica não respondedores precocemente.
- Melhora precoce: ↓ ≥20% no escore em 2–4 semanas.
- Resposta: ↓ ≥50% em relação ao basal.
- Remissão: escore-limiar (ex.: HAM-D ≤7; MADRS ≤10; PHQ-9 ≤4); DSM-5 exige ~2 meses de (quase) ausência de sintomas.
Ausência de melhora precoce (<20% em 4 semanas) associa-se fortemente a não resposta/não remissão adiante — gatilho para aumentar dose ou trocar N2. Escores de itens individuais informam (ex.: item de insônia residual).
Escalas validadas para MBC (Tabela 5.2)
| Domínio | Autoaplicáveis (PROMs) | Aplicadas pelo clínico |
|---|---|---|
| Sintomas/gravidade | PHQ-9, BDI-II, CUDOS, QIDS-SR, PROMIS | HAM-D, MADRS, IDS, C-SSRS, DARS |
| Funcionamento | SDS, WSAS, WHO-DAS (autor.), LEAPS | MSIF, SOFAS, WHO-DAS |
| Qualidade de vida | EQ-5D, QLESQ | QOLI |
| Efeitos colaterais | FIBSER | UKU, Escala de Toronto |
PROMs são preferidas em contextos de alta demanda (bem correlacionadas às escalas do clínico, mais rápidas). Escalas de suicídio (C-SSRS, Suicidality Scale) auxiliam a avaliar ideação, mas não predizem confiavelmente comportamento.
Exames laboratoriais durante o tratamento (Q5.d)
Exames de rotina não são necessários para monitorar antidepressivos. TGO/TGP a cada 6–12 meses em hepatopatas; eletrólitos em ≥60 anos (hiponatremia) N3. Agentes adjuntivos exigem monitorização específica (ex.: lítio → níveis, eletrólitos, função renal, TSH; cetamina/escetamina de longo prazo → urinálise para cistite). Peso, glicemia e perfil lipídico no basal e a cada 6 meses com fármacos associados a ganho de peso N3.
Quando você melhora
Manter os ganhos, prevenir recaída e parar o remédio com cuidado.
Melhorar é meio caminho — o outro meio é continuar bem. O risco de a depressão voltar aumenta a cada episódio, então manter o tratamento por um tempo depois da melhora é o que protege você.
- Quem tomou antidepressivo deve continuar por, em geral, 6 a 12 meses após a melhora.
- Quem tem fatores de risco para recaída pode precisar de 2 anos ou mais.
- A psicoterapia de manutenção (incluindo sessões de reforço) também previne recaída e pode dar benefícios duradouros.
- Cuidar do estilo de vida — exercício, sono, evitar excesso de álcool — faz parte da prevenção.
Ao parar um antidepressivo depois de um uso longo, algumas pessoas sentem sintomas de descontinuação — como sensação de gripe, insônia, náusea, tontura e "choques". Não é dependência, e costuma ser leve e passar em poucas semanas. Para reduzir isso, a retirada é gradual, ao longo de semanas ou meses, sempre combinada com o profissional. Se os sintomas de descontinuação ficarem intensos, dá para voltar à dose anterior e descer mais devagar.
Manter remissão é meta-chave; o risco de recorrência cresce a cada episódio. Farmacoterapia e psicoterapia de manutenção previnem recorrência (Tabela 6.1). Manutenção medicamentosa reduz recaída em ~50% vs. placebo; ajustes flexíveis de dose > dose fixa.
| Recomendação | Evidência |
|---|---|
| Manutenção com farmacoterapia e/ou psicoterapia previne recorrência | N1 |
| Todos os tratados com antidepressivo: manter no mínimo 6–12 meses após a remissão | N1 |
| Com fatores de risco para recorrência: manter por 2 anos ou mais | N3 |
| Episódios recorrentes e graves: tratamento sequencial (psicoterapia após estabilização) | N1 |
| Ao interromper: retirada gradual (semanas/meses), com mais tempo entre reduções no fim | N3 |
| Uso <4 semanas: pode-se descontinuar rápido (≤2 semanas) | N3 |
| Psicoterapia antes/durante a descontinuação ajuda a parar o antidepressivo | N2 |
Tabela 6.2 · Fatores de risco para recorrência
- Sintomas residuais persistentes* (anedonia, sono, disfunção cognitiva)
- História de maltrato na infância*
- Maior gravidade dos episódios / episódios crônicos
- Comorbidades médicas (psiquiátricas ou não)
- Maior número de episódios prévios
- Suporte social precário / estressores persistentes
*Evidência robusta. A CANMAT 2016 recomendava 6–9 meses; nova meta-regressão sustenta estender para 6–12 meses após a remissão.
Tabela 6.3 · Risco de sintomas de descontinuação por fármaco
| Risco | Antidepressivos |
|---|---|
| Alto | Paroxetina, venlafaxina |
| Moderado | Citalopram, desvenlafaxina, duloxetina, escitalopram, fluvoxamina, levomilnaciprano, sertralina, vilazodona, tricíclicos, IMAOs |
| Baixo/mínimo | Agomelatina, bupropiona, fluoxetina, mirtazapina, vortioxetina |
Mnemônico FINISH: sintomas gripais (Flu-like), Insomnia, Nausea, desequilíbrio (Imbalance), distúrbios Sensoriais, Hiperarousal. Início em dias, geralmente leve-moderado, resolve em semanas. Diferenciar de recorrência: início mais precoce, sintomas somáticos distintos do episódio, melhora rápida ao restaurar a dose. Esquemas de retirada hiperbólica: evidência insuficiente para recomendação. Monitorar com a escala DESS.
Quando não melhora
Resposta insuficiente tem caminhos — otimizar, trocar, associar, potencializar.
É comum: cerca de metade das pessoas responde bem ao primeiro antidepressivo, e uma parte precisa de ajustes. Não responder ao primeiro tratamento não significa que não há saída — significa que existem outros caminhos, e eles são bem definidos.
Antes de tudo, o profissional revê algumas coisas: o diagnóstico está certo? Há outra condição junto (como apneia do sono, tireoide, uso de substâncias)? A dose e o tempo foram adequados? Você conseguiu tomar como combinado?
Os caminhos possíveis
- Otimizar a dose — às vezes só falta ajustar.
- Trocar por outro antidepressivo — útil quando não houve resposta nenhuma ou houve muitos efeitos colaterais.
- Associar um segundo medicamento ao atual — útil quando houve resposta parcial e o primeiro é bem tolerado.
- Acrescentar psicoterapia — deve ser considerada cedo.
- Neuromodulação — tratamentos como a estimulação magnética (ver seção 8).
Você pode ouvir "depressão resistente ao tratamento". Muitos preferem hoje o termo depressão difícil de tratar: é mais acolhedor, mais realista e coloca o foco em melhorar sua qualidade de vida e seu funcionamento, não apenas em zerar sintomas. É um trabalho colaborativo, de médio prazo, com você no centro.
Em populações reais, ~metade responde após 8 semanas de monoterapia; ~1/3 remite. Primeiros passos: reavaliar diagnóstico (ex.: bipolaridade não detectada), comorbidades e adesão; investigação laboratorial para fatores médicos; considerar farmacogenética para razões farmacocinéticas. Abordagem sistemática, sequencial e MBC melhoram desfechos N2.
TRD (depressão resistente ao tratamento): definição mais usada é falha a ≥2 antidepressivos em dose terapêutica e duração adequada — criticada por negligenciar tratamentos psicológicos/neuromodulatórios e resposta parcial. DDT (depressão difícil de tratar): quadro holístico e colaborativo, com foco em funcionamento e qualidade de vida. Neste guia usa-se DDT como enquadramento e TRD ao discutir estudos/opções que empregam o termo.
Sequenciamento após resposta pobre (Q7.c)
- Otimizar dose primeiro: doses acima da mínima são mais eficazes (platô ~equivalente a 50 mg de fluoxetina), mas menos toleradas N1.
- Trocar quando não há resposta ou há efeitos incômodos; não superior a continuar o mesmo N2. Preferir antidepressivo de 1ª linha com evidência de eficácia superior e bom perfil N4.
- Associar (adjuntivo) quando há resposta parcial e boa tolerância; estratégias adjuntivas têm desfechos superiores em ECRs diretos vs. troca — considerar cedo N2.
- Psicoterapia de 1ª linha: considerar cedo no curso N2. TCC adjuntiva à medicação é 2ª linha para DDT.
Troca: método cruzado "X" (titular o segundo enquanto retira o primeiro) na maioria; método "V" (retirar antes de iniciar) se houver histórico de descontinuação. IMAO exige washout ≥2 semanas (5 se de fluoxetina).
Medicações adjuntivas para DDT (Tabela 7.2)
| Linha | Agente adjuntivo | Dose-alvo | Ev. |
|---|---|---|---|
| Primeira linha | |||
| 1ª | Aripiprazol | 2–10 mg | N1 |
| 1ª | Brexpiprazol | 0,5–2 mg | N1 |
| Segunda linha | |||
| 2ª | Bupropiona | 150–450 mg | N1 |
| 2ª | Escetamina intranasal | 56–84 mg IN | N1 |
| 2ª | Cetamina racêmica IV | 0,5–1,0 mg/kg IV | N1 |
| 2ª | Olanzapina | 2,5–10 mg | N1 |
| 2ª | Quetiapina-XR | 150–300 mg | N1 |
| 2ª | Risperidona | 1–3 mg | N1 |
| 2ª | Lítio | 600–1200 mg (0,5–0,8 mmol/L) | N1 |
| 2ª | Cariprazina / mirtazapina-mianserina / modafinila / triiodotironina | ver bula | N2 |
| Terceira linha | |||
| 3ª | Outros antidepressivos (incl. tricíclicos), estimulantes, lamotrigina, cetamina racêmica não-IV, pramipexol, ziprasidona | variável | N3 |
| Investigacional / não recomendado | |||
| — | Psicoterapia assistida por psicodélicos (investigacional) | doses moderadas-altas + psicoterapia | N3 |
| — | Cannabis — não recomendada (evidência insuficiente; risco de danos) | — | — |
Moduladores de atividade serotonina-dopamina ("antipsicóticos atípicos" em dose baixa) têm a evidência mais consistente para DDT. Cetamina/escetamina: reduções rápidas e independentes do humor na ideação suicida; rebaixadas a 2ª linha por necessidade de monitorização (PA, efeitos dissociativos). Lamotrigina: atenção à síndrome de Stevens-Johnson.
Box 7.1 · Tricíclicos e IMAOs na DDT
ADTs e IMAOs irreversíveis são eficazes, mas rebaixados por perfil de efeitos/segurança e restrições dietéticas/de interação. Mantêm papel importante na TRD/DDT: ADTs têm evidência de eficácia superior em TRD e especificidade para subpopulações (amitriptilina/dor; clomipramina/TOC comórbido); níveis séricos informam a dose. IMAOs têm mecanismo distinto e eficácia em TRD. Considerar quando 1ª e 2ª linhas falharam, com monitorização cuidadosa. Nortriptilina: menos efeitos anticolinérgicos/hipotensores — bom perfil em idosos e pós-AVC.
Psicoterapia após resposta pobre (Q7.h)
Revisão Cochrane: evidência de qualidade moderada apoia psicoterapia (sobretudo TCC) adicionada ao cuidado usual para reduzir sintomas e aumentar resposta/remissão N2 — TCC é 2ª linha adjuntiva para DDT. Psilocibina-assistida: ECRs mostram eficácia em TRD N3, mas limitações metodológicas a mantêm como investigacional.
Neuromodulação
Quando estimular o cérebro faz parte do tratamento.
Neuromodulação são tratamentos que agem no cérebro com estímulo elétrico ou magnético. Costumam entrar quando os tratamentos iniciais não bastaram. Os principais:
- Estimulação magnética transcraniana (EMT/rTMS): pulsos magnéticos aplicados por fora do couro cabeludo. Não precisa de anestesia e não tem efeitos sobre a memória. Você fica acordado e pode seguir trabalhando ou estudando. Geralmente considerada antes da ECT por ser menos invasiva.
- Eletroconvulsoterapia (ECT): ainda um dos tratamentos mais eficazes para depressão grave e resistente. É feita sob anestesia, com segurança semelhante à de uma anestesia comum. O efeito colateral mais discutido é sobre a memória, geralmente transitório. Pode ser a primeira escolha em situações muito graves ou de risco de vida.
A ECT de hoje não tem nada a ver com as imagens antigas de filmes. É um procedimento médico controlado, sob anestesia, e estudos mostram que, para pacientes graves internados, seus benefícios superam os riscos — inclusive reduzindo o risco de suicídio no ano após a alta.
Neuromodulação altera a atividade do SNC por estímulo elétrico/magnético; usada tipicamente após falha de terapias iniciais. Não invasivas: ECT, EMT (rTMS), terapia convulsiva magnética (MST), estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC). Invasivas: estimulação do nervo vago (VNS) e estimulação cerebral profunda (DBS).
| Linha | Tratamento | Eficácia aguda |
|---|---|---|
| 1ª | ECT para EDM grave* | N1 |
| 1ª | rTMS para TRD | N1 |
| 2ª | ECT para DDT | N1 |
| 3ª | ETCC adjuntiva para EDM leve-moderado | N2 |
| 3ª | VNS para DDT | N3 |
| Invest. | DBS / MST para DDT | N3 |
*Com características psicóticas/catatônicas, ideação suicida grave ou deterioração física.
ECT — protocolos, cognição e manutenção
Taxas de resposta 65–75% N2; especialmente eficaz em idosos, psicóticos/catatônicos e mais graves. Curso agudo: 6–12 sessões; 2× ou 3×/semana sem diferença de resposta N2. 1ª linha (Tabela 8.1): pulso breve bifrontal (1,5× limiar), pulso breve unilateral direito (6× limiar), pulso ultrabreve unilateral direito (6× limiar). Ultrabreve unilateral: menos efeitos cognitivos, levemente menos eficaz que pulso breve. Antidepressivos podem ser mantidos durante a ECT N2; suspender benzodiazepínicos/anticonvulsivantes (eficácia) e lítio/cannabis (cognição). Recorrência 60–80% em 6 meses → estratégia de manutenção (ECT de continuação > farmacoterapia isolada N2; lítio + nortriptilina/venlafaxina-XR superior a antidepressivo isolado N2).
EMT (rTMS) e TBS — protocolos (Tabela 8.2)
Taxas de resposta 40–50% para DDT N1; sem anestesia, sem efeitos cognitivos. 1ª linha: iTBS para DLPFC esquerdo; rTMS alta frequência (≥5 Hz) DLPFC esquerdo; rTMS baixa frequência (≤1 Hz) DLPFC direito. 2ª linha: rTMS bilateral sequencial; iTBS acelerada; TBS bilateral sequencial. iTBS é não inferior à rTMS de alta frequência, com sessões diárias mais curtas. Protocolos acelerados reduzem o curso a ~5 dias. Exceto em emergências, rTMS geralmente antes da ECT (menos invasiva, permite manter rotina).
ETCC, MST e neuromodulação cirúrgica (VNS, DBS)
ETCC: ativa > sham em depressão leve-moderada, sobretudo com antidepressivo N2, mas heterogeneidade e ECRs recentes negativos a rebaixam a 3ª linha; não apoia uso em depressão grave/DDT. MST: resultados promissores (eficácia semelhante à ECT ultrabreve unilateral, menos efeitos adversos), ainda investigacional. VNS: ECRs de curto prazo negativos, mas revisões de estudos abertos sugerem benefício em 2–5 anos; único cirúrgico aprovado para TRD → 3ª linha. DBS: alvos como cíngulo subcaloso; estudos abertos positivos, mas ECR sham-controlado negativo em 6 meses → investigacional. Efeitos terapêuticos de VNS/DBS parecem aumentar ao longo do tempo N3.
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Encaminhamento e segunda opinião
Este guia informa, mas não substitui uma avaliação. O atendimento é individual, com escuta e um plano feito com você.
Atendimento em psiquiatria e psicoterapia de adultos, com foco em neurodivergência, insônia (TCC-I) e abordagens contextuais.
Base e referências
O conteúdo clínico deste guia é adaptado das diretrizes:
- Lam RW, Kennedy SH, Adams C, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2023 Update on Clinical Guidelines for Management of Major Depressive Disorder in Adults. The Canadian Journal of Psychiatry. 2024;69(9):641–687. DOI: 10.1177/07067437241245384.
- Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder. Lancet. 2018;391:1357–1366.
- Hawton K, Lascelles K, Pitman A, et al. Assessment of suicide risk in mental health practice. Lancet Psychiatry. 2022;9:922–928.
- Parikh SV, Kcomt A, Fonseka TM, et al. (Eds). The CHOICE-D Patient and Family Guide to Depression Treatment. Mood Disorders Association of Ontario, 2018.
A lista completa de referências das diretrizes está disponível em osf.io/8tfkp. Denominações e disponibilidade de medicamentos podem variar entre países; verifique a regulação local.